Celiakie - chameleón

Doc. Dr. Harald Vogelsang - Vídeň
Doc. Dr. Gerhard Granditsch - Vídeň

Na celiakii je třeba myslet. Tato nemoc může totiž probíhat, i když chybí klasické příznaky. Výskyt je podstatně vyšší, než se dosud předpokládalo. Představujete si také pod pojmem celiakie vyhublé, bledé, smutné dítě s velkým bříškem, které nemá chuť k jídlu a má objemnou stolici? A učili jste se také kdysi, že se takové děti musí živit bez-lepkovou stravou jen několik roků, protože se to s pubertou spraví? A máte zkušenost, že je celiakie opravdu jen ojedinělým onemocněním?

Podle nových poznatků je to úplně jinak. Každodenní diagnostické výsledky potvrzují zcela jiné souvislosti. Celiakie je nesnášenlivost obilní bílkoviny lepku (tj. gliadinu nebo glutenu), která vede k atrofii (degeneraci) sliznice tenkého střeva. Ke klinickému projevu, příp. stanovení diagnosy, může dojít v každém věku. Při bezlepkové výživě se však sliznice tenkého střeva normalisuje morfologicky i funkčně. Tato disposice trvá po celý život! Celoživotní dodržování bezlepkové výživy je nutností! Dříve byla celiakie diagnostikována poměrně zřídka, takže se uváděl výskyt 1 z 5000 až 1 z 1000 obyvatel. V mnohých zemích Evropy jsou však již popisovány případy výskytu 1 z 250 a při screeningu (průzkumu) určitých populací byl zjištěn výskyt ještě vyšší (např. 1 ze 184 při vyšetření 17000 středoškoláků v Itálii). Takže celiakie je jedním z nejčastějších „chronických“ onemocnění, častějším než třeba Crohnova choroba nebo colitis ulcerosa, které vzbuzují mnohem větší pozornost.

Způsobem, popsaným v učebnicích, probíhá celiakie u malých dětí. U větších dětí a dospělých bývají symptomy špatného vstřebávání s průjmem anebo s ojedinělými příznaky, nebo s projevy jen jednoho příznaku, ale také dlouhou dobu bez příznaků - němé.

Symptomy

Příznaky, které mohou ukazovat na celiakii, a nemoci s celiakií často sdružené:

• anemie z nedostatku železa
• občasná kašovitá stolice
• nadýmání, nevolnost, bolesti břicha
• u dětí nedostatečné přibývání na váze, malý vzrůst
• poruchy koncentrace nebo poruchy chování
• depresivní poruchy
• nedostatečná výkonnost
• náchylnost k infekcím
• amenorrhea, neplodnost, sklon k potratům
• osteoporoza, artritida
• diabetes mellitus, Addisonova choroba
• Haschimoto-Thyreoditis a jiná onemocnění štítné žlázy
• Sjögrenův syndrom
• onemocnění jater jako hepatopatie (zvýšení GPT) nebo autoimunitní hepatitis
• poruchy zubní skloviny
• epilepsie
• šeroslepost
• herpetiformní dermatitis
• nejrůznější stavy z nedostatku mineralií, vitaminů a stopových prvků
• paradoxně se vyskytují i pacienti s nadváhou a zácpou v době první diagnosy.

Podstatným ulehčením diagnosy je vyšetření séra na protilátky proti gliadinu (AGA - IgG a AGA - IgA) a endomysiální protilátky (EMA - IgA). U dospělých jsou testy EMA téměř stoprocentně citlivé a specifické, u dětí je citlivost EMA trochu menší, takže je zde třeba dodatečné určení AGA.

Diagnostika

Konečná diagnosa se stanovuje biopsií sliznice tenkého střeva. U dětí se malý vzorek sliznice odebírá zpravidla odsátím, u malých dětí případně pod útlumem. U dospělých se tento materiál získává běžně biopsií klků ze spodní části dvanáctníku. Zkušený patolog může pak stanovit jednoznačnou diagnosu celiakie z částečné nebo úplné atrofie klků s hyperplasií krypt (nárůstem dutin) a z typického zmnožení intraepiteliálních lymfocytů (tj. lymfocytů vnitřní výstelky).

Při přesném postupu odběrů a vyhodnocení biopsií není stanovení diagnosy vázáno jen na vysoce specialisovaná pracoviště. Ta by měla být kontaktována při nejistotě nebo pochybách bezpodmínečně. Speciální ambulance pro celiakii (v Rakousku) jsou zařízeny ve Vídni na Universitní klinice pro interní lékařství IV., klinické oddělení pro gastroenterologii a hepatologii (Doc. Vogelsang) a na Universitní klinice pro děti a dorost (Doc. Granditsch). Tam mohou být prováděna dodatečná vyšetření jako speciální barvení biopsií, HLA - typování (DQ2) nebo test propustnosti. Rutinní zatěžování glutenem je již zastaralé, protože přechodná glutenová intolerance se vyskytuje velmi zřídka. Jen v málo případech je nutné uskutečnit pro jistotu diagnosy ještě pozdější glutenovou zátěž s histologickým důkazem opětného poškození sliznice tenkého střeva.

Celiakie je onemocnění podmíněné geneticky. Asi 10 % nejbližších příbuzných postiženého může mít také celiakii, a proto je vyšetření těchto příbuzných jako rizikové populace smysluplné. Pohotovost ke změnám na sliznici tenkého střeva na přísun gliadinu potravou zůstává po celý život. Pro tuto skutečnost a pro téměř dvacetinásobně vyšší riziko onemocnění na lymfom tenkého střeva a jiné karcinomy u neléčených pacientů je doživotní a striktně dodržovaná bezlepková dieta nezbytná a nezrušitelná.

Informace o dietě

Stravovat se přísně bezlepkově je mnohem snazší a méně zatěžující, než se obvykle předpokládá. Naopak existují pro neinformované mnohé pasti v tom, že lepek může být obsažen i v mnoha potravinách, ve kterých by ho člověk vůbec neočekával (např. v pivu, v kypřicím prášku do pečiva, ve zmrzlině, ale také v některých tabletách - lécích, atd.). V Rakousku je pro tyto informace a jiné otázky včetně sociálních k dispozici velice aktivní svépomocná organizace „Rakouská pracovní společnost pro celiakii“ se zastoupením ve všech zemích Rakouska zemskými kluby. Tato velice pozitivně iniciativní organizace pacientů oslavila v minulém roce své patnáctileté výročí založení. O informovanost svých členů se stará přednáškami, kurzy, časopisem a bojuje o prosazení deklarace glutenu v potravinách v Evropské unii.

Celkově je celiakie pro lékaře velmi uspokojující jednotkou nemoci, na kterou je třeba myslet: po relativně jednoduchém stanovení diagnosy existuje jedinečná příležitost k uzdravení pacienta jedině úpravou výživy bez léků a jeho zdraví udržet.

Převzato z časopisu Rakouského klubu celiakie: Zöliakie Aktuell č. 44 - listopad 1997, přetištěn byl z Österreichische Ärztezeitung.
Přeložila Ing. Milena Kamberská

Vyšlo ve Zpravodaji číslo 1998/2.