Vyslechli jsme za Vás

Dne 11. 4. 2002 se v Nemocnici Na Homolce konalo Jubilejní X. sympozium aktuální gastroenterologie, na kterém zazněla i tato pro nás zajímavá přednáška. Celiakální sprue – Prof. MUDr. Přemysl Frič, DrSc.
(Přetiskujeme s laskavým svolením autora.)

Poznatky o patogenéze i klinické problematice céliakální sprue (CS, synonyma: céliakie, gluténová enteropatie) doznaly v posledních letech značného rozvoje. CS je možno označit za modelovou autoimunní chorobu, u které na rozdíl od mnohých jiných autoimunních chorob známe spouštěč (gliadin), těsnou genetickou vazbu (s HLA-DQ2 nebo – DQ8) a vysoce specifickou humorální autoimunní odpověď (autoprotilátky k tkáňové transglutamináze, tTG). Gliadinové peptidy jsou opakovaně předkládány HLA-DQ2 a HLA-DQ8 pozitivním buňkám (enterocyty, intraepiteliální lymfocyty, popř. jiné imunokompetentní buňky) a vyvolávají imunitní odpověď především ve sliznici tenkého střeva. TTG je specifický endomysiální autoantigén, který se v důsledku zánětu uvolňuje z buněk a deamidací gliadinových peptidů, popř. vytvářením vazeb s nimi, usnadňuje jejich interakci s HLA-DQ2 a HLA-DQ8 pozitivními buňkami. CS je možno považovat za nepřiměřenou T-buňkami zprostředkovanou imunitní reakci na požitý lepek.

Diagnostika CS je založena na revidovaných kriteriích Evropské společnosti pediatrické gastroenterologie, hepatologie a výživy (Walker-Smith JA et al: Arch Dis Child 1990, 65: 909-911). K těmto kriteriím patří: 1. Anamnéza a klinické příznaky kompatibilní s CS, 2. Serologické testy kompatibilní s CS, 3. Histologický nález v duodenální nebo jejunální biopsii kompatibilní s CS, 4. Zřetelná klinická a sérologická odpověď na bezlepkovou dietu, 5. Stáří probanda nad 2 roky, 6. Vyloučení jiných klinických jednotek napodobujících CS. CS se sdružuje s řadou jiných chorob. Nejdéle známá je asociace s herpetiformní dermatitidou, která je považována za kožní formu CS. CS se však výrazně sdružuje také s inzulin-dependentním diabetem a autoimunními thyreopatiemi, zejména s hypotyreózou. Vztah mezi CS a autoimunními chorobami může odrážet společně sdílený HLA haplotyp, ale nelze vyloučit, že délka expozice glutenu v dětství je významným faktorem prevalence asociovaných autoimunních onemocnění. CS se rovněž sdružuje s řadou autoimunních chorobo pojiva, dále s autoimunní hepatitidou, sklerozující cholangitidou, primární biliární cirhózou, IgA nefropatií, intersticiální plicní fibrózou, IgA deficitem, ulcerózní proktitidou a mikroskopickou kolitidou.

Dostupnost vysoce specifických a citlivých metod stanovení protilátek k endomysiu (EA) a tTG (tTGA) se nejvíce zasloužila o poznání, že dosud je diagnostikována jen malá část nemocných s CS. Předpokládá se, že na každého diagnostikovaného nemocného s CS připadá 5-10 nediagnostikovaných jedinců. K pochopení skutečné prevalence CS, která se odhaduje v současnosti na 1:100-200, dobře slouží koncepce tzv. céliakálního ledovce. V současnosti rozeznáváme klasickou, subklinickou, silentní, latentní a potenciální formu CS. U všech jsou pozitivní EA, tTGA nebo obojí. Klasická CS má gastrointestinální příznaky a pozitivní bioptický nález. Latentní forma je bez příznaků a s normální biopsií. Může přejít v klasickou formu nebo naopak. Potenciální forma má v biopsii zvýšený počet g/d intraepiteliálních lymfocytů, ale nikoliv atrofii klků, může být symptomatická a může přejít v klasickou formu. Tyto formy tvoří část ledovce nad vodní hladinou a zbývající jsou pod ní. Subklinická forma má atypické příznaky (IDDM, neplodnost, nejasná neurologická symptomatologie a cerebelární ataxie, snížená kostní denzita, deficit železa bez nebo s anemií, únavový syndrom) a pozitivní bioptický nález. Silentní forma je asymptomatická, má pozitivní bioptický nález a lze na ni pomýšlet při pozitivní rodinné anamnéze.

Diagnostika jednotlivých forem CS a screening rizikových skupin jsou v současnosti předmětem diskuse. Stanovení protilátek je indikováno u všech osob se suspektními symptomy a s přidruženými chorobami. Biopsie má být provedena při výrazném podezření vždy, a to nezávisle na výsledku sérologického vyšetření. Screening je indikován: 1. u příbuzných 1. a 2. stupně nemocných s CS, 2. nemocných s IDDM, autoimunní hepatopatií a thyreopatií, 3. osob s nízkým sérovým železem a/nebo anemií a nevysvětleným únavovým syndromem, 4. nemocných se Sjögrenovým syndromem a jinými chorobami pojiva, 5. osob s Downovým syndromem, 6. osob se selektivním IgA deficitem. Vzhledem k riziku vzniku autoimunních onemocnění a dalších komplikací v závislosti na době expozice lepkem činí je časná diagnostika CS základním požadavkem.

Celoživotní bezlepková dieta je pilířem léčby CS. Norma pro označování potravinových surovin a potravin jako „bezlepkové“ není jednotná. V USA v současné době navrhuje National Food Authority pro toto označení obsah glutenu roven nule (dosud 0,02 %). V ovsu obsažené aveniny mají podobné aminokyselinové sekvence jako gliadin, a proto je vhodné vynechat i ovesné výrobky.

K prioritám budoucího výzkumu CS bude pravděpodobně patřit účast dalších genetických vlivů, vývoj vakcíny proti CS, hledání optimálních screeningových postupů, vývoj bezlepkových obilovin, další studium patogenezy a vývoj neinvazivních, rychlých a spolehlivých testů pro diagnostiku a sledování nemocných.

(vyšlo v čísle 2002/1)