Dermatitis herpetiformis Duhring
jako forma manifestace glutenové enteropatie

Glutenová enteropatie (GE) je chronické celoživotní onemocnění, charakterizované trvalou intolerancí lepku, malabsorpcí v důsledku typických zánětlivých změn sliznice tenkého střeva a klinickým zlepšením při dodržování bezlepkové diety. Jde o autoimunní, geneticky podmíněnou chorobu (asociace s HLA-DQ2 nebo DQ8), s asi 10% dědičností u příbuzných prvého stupně. Vyskytuje se v kterémkoliv věku života a odhadovaná prevalence 1:200 – 1:250 z ní činí jednu z nejčastějších autoimunních chorob v ČR.

Klinický obraz je velmi pestrý, závisí na tíži a stadiu choroby, především ale na rozsahu střevního postižení. V ordinacích se běžně setkáváme jen s menší částí pacientů s klinicky aktivní chorobou a zřetelnými příznaky, zatím co nemocní s nevýraznými či atypickými potížemi rozpoznání unikají. GE se může manifestovat pod obrazem celiakie (celiakální sprue, CS), či jako herpetiformní dermatitita (DH). „Klasický“, plně rozvinutý obraz celiakie se vyskytuje asi u 30 – 40 % nemocných. Hlavními příznaky jsou průjmy, hubnutí, únavnost a slabost, dále pak dyspeptické obtíže, nechutenství, chudokrevnost. Asi u ¼ nemocných lze při pečlivé anamneze zjistit příznaky již v dětství (průjmy, astenie, menší vzrůst, anemie). Objektivní nález odpovídá stadiu choroby – různý stupeň snížení výživy, hypotrofie svalstva, bledost, suchá kůže, lomivé nehty, slizniční změny (stomatitis, glossitis, konjunktivitis). Mohou se objevit krvácivé projevy, hypoproteinemické otoky dolních končetin.

Diagnostické obtíže zhusta činí oligo- či monosymptomatické formy, kdy jediným zjevným příznakem může být torpidní nevysvětlitelná anemie, projevy metabolické osteopatie (osteoporoza, malacie, patologické fraktury), poruchy gynekologické (neplodnost, opakované potraty), psychické (depresivní stavy), neurologické (epilepsie, polyneuropatie). Častý je společný výskyt s dalšími, přidruženými chorobami – diabetem I. typu, tyreopatiemi, IgA deficiencí, Downovým syndromem a řadou dalších jaterních či plicních onemocnění. V poslední době nejčastější formou projevu GE je dermatitis herpetiformis Duhring. Nejde o přidruženou chorobu ani komplikaci celiakie, ale o rovnocennou formu manifestace GE, se shodnou patogenezou, léčbou, prognozou i možnostmi komplikací. Choroba popsaná L. A. Duhringem v roce 1884 byla dlouho považována za čistě kožní onemocnění, a to až do r. 1966, kdy bylo zjištěno, že sliznice tenkého střeva až u ¾ nemocných vykazuje stejné funkční a morfologické změny jako u celiakie. Po průkazu příznivého efektu bezlepkové diety nejen na střevní, ale i kožní změny začala být předpokládána určitá souvislost a užívány názvy preceliakie, kožní celiakie aj. Obě formy, CS i DH, jsou na sobě zcela nezávislé, mohou se vyskytnout i současně a mají kvalitativně shodné laboratorní, histologické i funkční odchylky. Významná a dosud nevysvětlená je skutečnost, že výskyt DH se v posledních letech zřetelně zvyšuje a posunuje se do stále nižších věkových skupin.

Kožní nález je charakteristický a odpovídá názvu – jde o erupce typických silně svědivých puchýřků herpetiformního vzhledu, jednotlivě i ve skupinkách, různé velikosti a stadia vývoje, s predilekční lokalizací na extenzory končetin, na trupu, hýždích, ve kštici. Většina nemocných nemá žádné obtíže interního rázu (asi 20 % udává intermitentní průjmové stolice), fyzikální nález zpravidla zůstává v mezích normy, bez výraznější astenie, hypotrofie svalstva či jiných známek malabsorpce. V laboratorních nálezech je možno zastihnout lehký stupeň anemie, snížení hodnot beta-karotenu a sérového železa, pozitivitu protilátek proti gliadinu, endomyziu, tkáňové transglutamináza. V přímém protikladu jsou ale jednoznačné změny sliznice tenkého střeva, prokazatelné u 70 – 80 % pacientů a identické se změnami u CS – atrofie klků, zánětlivá lymfoplasmocytární infiltrace, edém proprie, redukce enzymatického vybavení enterocytu.

Diagnozu DH stanoví dermatolog dle klinického nálezu, příp. s potvrzením kožní biopsií. U všech nemocných musí následovat gastroenterologické vyšetření s provedením enterobiopsie a zjištěním stupně postižení – není žádná závislost mezi rozsahem kožních ani slizničních změn, ani subjektivních potíží. Sledování hladin protilátek je vhodné k monitorování průběhu choroby, hodnoty klesají po zavedení bezlepkové diety a opět stoupají při jejím porušování či při relapsu onemocnění. Laboratorní známky příp. malabsorpce jsou nevýrazné, neboť slizniční změny mohou být u DH (na rozdíl od CS) ložiskového charakteru. V dlouhodobém průběhu jsou pacienti s DH ohroženi stejnými závažnými komplikacemi, především zvýšeným rizikem vzniku maligních nádorů. Kožní nález (nikoliv střevní!) ustupuje po podání DDS-Sulfonů, po jejich vysazení se ale rychle obnovuje. Vzhledem k řadě možných vedlejších účinků (methemoglobinemie) je nutno podávat v nejnižší účinné dávce. Jediným kauzálním léčebným opatřením je trvalá a úplná bezlepková dieta. Při jejím dodržování dochází – po řadě měsíců – ke zlepšení slizničních i kožních změn, úpravě biochemických ukazatelů a minimalizuje se riziko vzniku komplikací. Zavedení bezlepkové diety v našich podmínkách představuje nejen značný zásah do osobního a profesionálního života, ale vyžaduje i zvýšené finanční nároky a při obvyklé absenci potíží je motivace k jejímu dodržování u nemocných s DH zřetelně nižší než u CS. Průběh, rizika a možné komplikace jsou však stejné a dokládají nutnost trvalého sledování gastroenterologem.

Doc. MUDr. Miloš Dvořák, CSc.,
Interní klinika I. LF a VFN, Praha 2